デモver:オンライン受付

オンライン受付(問診表)を作ってみました。


現在、ボクが使用しているサーバー内に設置しても、メールアドレスの設定をすれば誰でも使用可能です。

  • 作ってみたいけど時間がない
  • 設定の仕方がイマイチわからない
  • とりあえず試験的に使ってみたい


といった方は、お気軽にお問い合わせください。

≫お問い合わせはコチラ

なお、デモのため項目は少なめにしております。

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    基本情報

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    氏名

    メールアドレス

    性別

    年代

    ご職業

    ご希望の来院予定日をご記入ください

    第1希望

    第2希望

    第3希望

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    以下、アンケートとなります。(※未入力OK)

    ※未入力の場合は、来院時にご協力お願いいたします。

    鍼灸院、接骨院の利用は初めてですか?

    現在、同じ症状で他の医療機関、接骨院などに通院されてますか?

    差支えなければ当院へ来院のきっかけを教えてください(※複数回答可)

    施術についての希望(複数回答可)

    その他、ご質問があればご記入ください

    このような受付フォームを作ってみたい方は・・・

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